A Medicina Biomolecular foi regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução 1500/1998 e homologada na Resolução 1938/2010 com a assessoria da Associação Brasileira de Medicina Biomolecular.
Biblioteca de Nutrientes

Sódio em Pronto Socorro e UTI
Dr. José de Felippe Junior

Introdução | Hipernatremia | Hiponatremia | Bibliografia


A água move-se livremente entre os compartimentos intracelular e extracelular em resposta a mudança osmóticas . Em contraste , a maioria dos solutos são menos permeáveis, permanecendo de um ou de outro lado da membrana celular de acordo com o tamanho molecular, carga elétrica ou transporte ativo . No líquido intracelular predominam o potássio , o magnésio , os fosfatos orgânicos e as proteínas , e, no líquido extracelular , o sódio com seus ânions acompanhantes: cloreto e bicarbonato.

Como a concentração de solutos osmoticamente ativos deve ser igual de um e de outro lado da membrana , a água de distribuirá de acordo com a quantidade total de solutos em cada compartimento . Desta forma 2/3 da água total do corpo estão no compartimento intracelular (CIC) e 1/3 no compartimento extracelular (CEC).

Água total do corpo: 60% do peso corporal em kg
Água do CIC: 40% do peso corporal em kg (2/3)
Água do CEC: 20% do peso corporal em kg (1/3)
Água do CEC é dividida em intersticial (15%do peso corpóreo) e volume plasmático (5% do peso corpóreo ) .

Ex.: Paciente com 70 kg
Água total do corpo : 0,6 x 70 = 42 1
Água CIC: 0,4 x 70 = 28 1
                                       42 1
Água CEC: 0,2 x 70 = 14 1
Água do interstício: 0,15 x 70 = 10,51
                                                           14 1
Volume plasmático: 0,05 x 70 = 3,5

Como o Na + e seus ânions acompanhantes contribuem para 97% do solutos do fluido extracelular , o volume do CEC é função do sódio total do corpo. A osmolalidade reflete a quantidade de soluto em relação à quantidade de água ( no CEC: quantidade de Na + em relação a H 2O ). Quando a osmolalidade do CEC aumenta, ocorre passagem de água do CIC para o CEC . Ao contrário , quando a osmolalidade do CEC é reduzida , a água se move do CEC para o CIC para promover o equilíbrio de tonicidade . Assim, o volume do CIC é função da tonicidade do CEC.

Resumindo, os distúrbios do Na + se refletem no volume extracelular (regulação do volume CEC: balanço Na + ) e os distúrbios da água se refletem na osmolalidade ( regulação da tonicidade: balanço da água). Depleção do sódio total do organismo produz contração do volume extracelular (hipovolemia) , e excesso de sódio , expansão do volume extracelular (edema) . Hiperosmolalidade plasmática e intersticial produz desidratação celular , e hipoosmolalidade , edema intracelular .

A concentração do sódio sérico não é medida da quantidade total de sódio do corpo; ela reflete a tonicidade do comportamento extracelular . Ela é regulada em faixa estreita e níveis inferiores a 135mEq/l ou superiores a 145mEq/l são definidos como estados hiponatrêmicos (hipoosmolar) ou hipernatrêmicos (hiperosmolar), respectivamente.

A concentração do sódio sérico é determinada pelo balanço externo da água : ingestão e excreção de água . A ingestão é regulada pelo mecanismo da sede e pela disponibilidade e habilidade de o indivíduo ingerir água , e a excreção depende da secreção adequada do hormônio antidiurético (HAD), resposta renal apropriada ao HAD e mecanismo intra-renal de concentração e diluição da urina .

O mecanismo da sede depende das mudanças de osmolalidade plasmática (aumento: sede ) , das alterações do volume extracelular ( diminuição : sede) e do sistema renina-angiotensina ( angiotensina: sede ).

O principal fator que regula a liberação do HAD é a osmolalidade plasmática (aumento de 1-2% acima de 280 mOsm/kg: liberação de HAD). Outro fator fisiológico importante que aumenta a secreção de HAD é a diminuição do volume extracelular . Dor severa ou stress emocional são fortes estímulos para liberação de HAD , ocorrendo mesmo com o efeito inibidor da hipotonicidade . Estimulação beta-adrenérgica aumenta a liberação , enquanto a alfa-adrenérgica a inibe .

O HAD aumenta a permeabilidade do duto coletor permitindo fluxo osmótico de água do lúmem tubular para o interstício medular , capacitando o rim a conservar água e concentrar a urina . Na sua ausência , os dutos coletores são impermeáveis à água e a urina será extremamente diluída (50mOsm/kg) , enquanto, na presença de grandes quantidades do hormônio , a osmolalidade da urina poderá atingir níveis de até 1.200mOsm/kg, de acordo com o gradiente osmótico medular .

Vemos que uma variedade de estímulos osmóticos e não-osmóticos são capazes de influenciar a liberação do HAD . Consequentemente, muitos problemas clínicos do equilíbrio hídrico serão o resultado de um distúrbio primário na função osmorreguladora ou em moléstia que interfira com o volume sangüíneo .

Ocorre hiponatremia (hipoosmolalidade), quando a água total do corpo está em excesso em relação ao sódio , e hipernatremia (hiperosmolalidade) quando a água total está diminuída em relação ao sódio. Ambas as alterações podem estar presentes com sódio total do corpo diminuído , normal ou aumentado.

Geralmente a hipernatremia reflete a inabilidade dos rins em concentrar a urina e fazer retornar ao organismo água livre de solutos para diluir os fluidos do corpo. Por outro lado , a hiponatremia reflete a incapacidade dos rins em diluir a urina , e, assim, o organismo apresenta excessiva quantidade de água livre de solutos .

A sintomatologia depende mais da rapidez de instalação do distúrbio do que de seu valor absoluto e está relacionada a distúrbios do SNC: edema cerebral, na hiponatremia , e desidratação cerebral e hemorragia cérebro-vascular na hipernatremia . A sintomatologia em ambos os distúrbios é semelhante : confusão , letargia, fraqueza muscular, mioclonia, convulsão e coma.

 

Hipernatremia ( sódio superior a 145mEq/l )

Reflete aumento da tonicidade do corpo , isto é , diminuição da quantidade de água em relação ao sódio corporal total, sendo definida como sódio sérico superior a 145 mEq/l.

Ela é observada em três situações: a ) condições associadas com perda de água livre (água corporal baixa com sódio corporal normal); b ) perda de água maior que a perda de sódio (água corporal baixa e sódio corporal baixo); e c ) aumento do aporte de sódio no organismo (água corporal baixa ou normal e sódio corporal aumentado ). O Quadro 1 mostra as causas de hipernatremia .

A maioria dos sinais e sintomas estão relacionados com o sistema nervoso central e, geralmente , são dependentes do grau e rapidez da elevação do sódio sérico . Na hipernatremia crônica encontraremos : irritabilidade , rebaixamento do nível de consciência, reflexos profundos hiperativos , contrações musculares e convulsão. Na hipernatremia aguda no adulto, encontraremos : sede, letargia, estupor, irritabilidade muscular , convulsão e coma; e, na criança: vômito , febre, espasticidade, convulsões e coma. Na punção lombar encontraremos elevada concentração de proteínas sem pleocitose.

Diante de uma hipernatremia , precisamos saber se o sódio total do corpo está baixo, normal ou alto.

 

Quadro 1: Causas Potenciais de Hipernatremia
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I. Com sódio total baixo ( hipovolêmica ) : perda de água maior do que de sódio
Estados hipovolêmicos:

  1. Perdas extra-renais: diarréia , vômito, sudorese profusa, perdas insensíveis
  2. Perdas renais ( diurese osmótica ) : hiperglicemia , manitol, aumento da uréia

II. Com sódio total elevado (hipervolêmica)

  1. Aumento do aporte de sódio ao organismo
    • Administração de: NaHCO3, sódio hipertônico (intravenoso, indução de aborto)
    • Ingestão de : tabletes de sódio , dieta, medicamentos com sódio
    • Excesso de sódio no dialisado
  2. Aumento da reabsorção tubular de sódio
    • Aldosteronismo primário
    • Moléstia de Cushing

III. Com sódio total normal ( isovolêmica ) : perda de água livre

  1. Diabetes insipidus central :
    • Primário ( idiopático, familial)
    • Secundário ( trauma , neorocirurgia, hipofisectomia, neoplasia, cisto, histiocitose, granuloma por tuberculose, sífilis, sarcoidose, aneurisma, meningite, encefalite, necrose pós-parto)
  2. Diabetes insipidus nefrogênico:
    • Congênito
    • Adquirido
  3. Moléstia renal: amiloidose, mieloma múltiplo, síndrome de Sjogren, moléstia cística medular , insuficiência renal, uropatia obstrutiva
  4. Distúrbio eletrolítico : hipocalcemia, hipopotassemia
  5. Drogas : carbonato de lítio , anfotericina B, metoxifurano, dimetilclortetraciclina ( demeclociclina ), superdosagem de propoxife
  6. Alteração do sistema de contracorrente e da hipertonicidade medular: pielonefrite, moléstia renal policística , nefrite intersticial , dieta hipoprotéica
  7. Outros: hipertiroidismo , anemia falciforme

IV. Outros

  1. Ingestão inadequada de água : coma, isolamento, aterosclerose cerebral
  2. Essencial
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No estado de sódio corporal baixo, encontraremos os sinais de diminuição do volume intersticial e de hipovolemia : hipotensão postural (queda de 10 mmHg na pressão diastólica ou 15 mmHg na pressão sistólica , quando o indivíduo passa da posição deitada para a sentada ou de pé ), turgor pastoso, mucosas secas , veias do pescoço achatadas ou que sofrem colapso na inspiração e pressão venosa central baixa. Se a perda de líquido hipotônico foi produzida por causa não-renal (sudorese profusa , diarréia , vômito ) , a osmolalidade da urina será alta , o sódio urinário baixo ( inferior a 10mEq/l ) e haverá oligúria , se o rim responder adequadamente . Em contraste , se os rins forem a fonte do problema ( diurese osmótica ) ,a urina será isotônica , às vezes hipotônica , e o sódio urinário alto ( superior a 20mEq/l ) .

O manejamento imediato destes casos é ditado pelo grau de hipovolemia . A hipotensão severa requer tratamento imediato com soro fisiológico ou colóides . A quantidade e velocidade de infusão são aquelas suficientes para normalizar e estabilizar os parâmetros hemodinâmicos sem provocar edema agudo de pulmão ( ver Cap. 8).

Quando houver estabilização da hemodinâmica , a correção da hipernatremia é conseguida com fluido hipotônico (glicose 5% ou NaCI 0,45%). A sua correção não deve ser muito rápida , em geral recomendando-se o período de 48 h , pois foram descritos casos de edema cerebral fatal ou lesões cerebrais permamentes com a completa correção da hipernatremia em 24 h .

Quando a hipernatremia está associada com sódio total do corpo aumentado , encontraremos sinais de aumento do volume intersticial ( edema , ganho de peso ) e do volume plasmático ( PVC alta, jugular túrgica) .

Encontramos hipernatremia moderada ( 145 a 150 mEq/l ) no aldosteronismo primário e moléstia de Cushing, porém os exemplos mais comuns constituem a administração de bicarbonato de sódio , sódio hipertônico e a ingestão exagerada de tablete de sal e medicamentos contendo sódio ( Penicilina cristalina etc.).

O tratamento é dirigido para remover o excesso de sódio e repor as perdas de água . Usamos diuréticos potentes de alça ( Furosemid , ácido etacrínico ) e repomos a diurese com igual volume de soro glicosado a 5% ou água . Se o paciente permanecer oligúrico apesar dos diuréticos , indicamos diálise .

O paciente com hipernatremia e sódio corporal normal ( perda de água pura ) não apresenta alteração do volume extracelular . Uma vez que 2/3 da água perdida são celulares e , do 1/3 restante , 75% são provenientes do interstício , o sódio sérico deve exceder 170 mEq/l antes que as perdas intravasculares sejam severas o suficiente para causar hipovolemia e hipotensão .

A perda de água livre ocorre no diabetes insipidus central e no diabetes insipidus nefrogênico.

O diabetes insipidus central resulta da diminuição da síntese e secreção do HAD por lesão do núcleo supra-ótico e paraventricular do hipotálamo . Cerca de 50% dos casos são idiopáticos , sendo o restante adquiridos . Os sintomas são de início abrupto : os pacientes apresentam poliúria com volumes de 3 a 15 litros por dia , polidipsia (com predileção por água gelada ), osmolalidade urinária baixa ( 50 a 200 mOsm/kg) , e respondem à administração do HAD após período de restrição hídrica. A maioria ingere quantidades suficientes de água para compensar a perda pelo rim , portanto, a hipernatremia somente aparecerá pela inabilidade de o paciente beber água ( coma, isolamento) ou por hipodipsia ( tumor do hipotálamo ) .

Os pacientes com diabetes insipidus completo necessitam do HAD . Ele pode ser administrado como Pitressina aquosa ( curta duração ) , Tanato de Pitressina oleosa ( longa duração ) ou como vaporizador nasal. Na forma incompleta podemos usar a clorpropamida ( aumenta a secreção do HAD e potencia sua ação tubular ) , o clofibrate ou a carbamazepina.

O diabetes insipidus nefrogênico resulta da inabilidade de o rim responder ao HAD . Na forma adquirida , a poliúria pode ser devida à anormalidade do sistema de contracorrente da medula renal com desvanecimento do gradiente corticomedular , ser provocada por drogas, distúrbio eletrolítico ou moléstia renal . A poliúria usualmente não ultrapassa os 3 a 5 litros nas 24h.

Os diuréticos são úteis no manejamento dos dois tipos de diabetes. A diurese rica em sódio induzida pelo diurético causa contração do volume extracelular e, consequentemente , aumenta a reabsorção tubular proximal de sódio , reduz a quantidade do filtrado que alcança o néfron distal e, portanto , diminui o volume urinário .

 

Hiponatremia ( sódio inferior a 135 mEq/l )

Reflete a diminuição da tonicidade do corpo , isto é , aumento da quantidade de água corporal total em relação ao sódio total, sendo usualmente definida como sódio sérico inferior a 135 mEq/l .

Mais comumente , a hiponatremia se manifesta quando a ingestão ou a administração de água livre excede a sua excreção renal.

O problema envolve o processo de diluição renal ou pode surgir por secreção excessiva do HAD . Um adulto normal pode beber até 25 litros de água diariamente sem desenvolver retenção de água , o que mostra a habilidade do rim em excretar grandes volumes de urina diluída.

A presença e a gravidade das manifestações clínicas dependem do nível sérico do sódio e da rapidez em que se desenvolveu o distúrbio . As manifestações neurológicas estão geralmente ausentes quando a concentração do sódio é superior a 125mEq/l.

Os sintomas de hipoosmolalidade incluem: cefalalgia, náusea, vômitos , confusão , letargia, fraqueza muscular, cãibra, asterixis, mioclonia, ataxia, reflexos hipoativos ou hiperativos , delírio, convulsão e coma . As principais entidades clínicas associadas com a hiponatremia são mostradas no Quadro 2.

Na hiponatremia , o sódio total do organismo pode estar normal , baixo ou alto ; assim, o primeiro passo na análise desses pacientes

 

Quadro 2: Causas Potenciais de Hiponatremia
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I. Com sódio total baixo ( hipovolêmico ) : perda de sódio maior que de água
Estados hipovolêmicos:

  1. Perdas extra-renais : diarréia , vômito , perdas no 3º espaço , sudorese profusa , traumatismo muscular , queimadura , peritonite , pancreatite
  2. Perdas renais : diurético , insuficiência adrenal, moléstia cística , distúrbio túbulo-intersticial, nefropatias perdedoras de sal , vômitos com alcalose metabólica e bicarbonatúria

II. Com sódio total elevado ( hipervolêmica ): retenção de água maior que de sódio
Estados edematosos : Insuficiência cardíaca congestiva
                                    Cirrose hepática
                                    Síndrome nefrótica

III. Com sódio total normal ( isovolêmica ) : retenção de água livre

  1. Aumento da secreção HAD
    • Dor, stress emocional , stress cirúrgico
    • Diúretico ( hipopotassemia severa e leve hipovolemia )
    • Hormonal : insuficiência adrenal , hipopituitarismo, hipotireoidismo
    • Farmacológica :
      Aumenta a secreção : clorpropamida, acetaminofen, carbamazepina ( tegretol ), clofibrate, vincristina, ciclofosfamida
      Potencia a ação : clorpropamida , acetaminofen, tolbutamida, biguanida
      Atividade semelhante: ocitocina, análogos ao HAD
  2. Síndrome da secreção inapropriada do HAD :
    Neoplasia: brônquio, duodeno, próstata , pâncreas, timo, linfossarcoma
    Moléstia pulmonar : pneumonia bacteriana ou viral, abscesso pulmonar, tuberculose, fungo
    Moléstia do SNC: trauma, hematoma subdural, hemorragia subdural ou subaracnóide, aneurisma intracraniano , meningite tuberculosa , encefalite herpética ou bacteriana , tumor cerebral , convulsão
    Miscelânea: porfiria, Guillain-Barré , respiração assistida

IV. Outros

  1. Pseudo-hiponatremia : hiperlipemia, hiperproteinemia
  2. Aumento de solutos osmoticamente ativos: glicose, manitol, uréia
  3. Insuficiência renal aguda da fase oligúrica , fase final de insuficiência renal crônica
  4. Depleção de potássio
  5. Essencial
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é julgar se o volume extracelular está normal, diminuído ou aumentado.

Quando o sódio total do organismo é baixo , temos sinais de hipovolemia . Nos estados hipovolêmicos , os mecanismos para manter o volume circulante normal possuem prioridade sobre aqueles que mantêm a tonicidade , e , assim, ocorrem secreção de HAD e retenção de água , podendo aparecer a hiponatremia .

Se as perdas forem de origem extra-renal, encontraremos oligúria, urina hipertônica em relação ao plasma e sódio urinário baixo ( inferior a 10mEq/l ) . Se as perdas forem de origem renal , o paciente apresentará hipovolemia com sódio urinário elevado.

O tratamento consiste em restaurar o volume intravascular com soro fisiológico ou solução colóide . Esse procedimento corrige a hipovolemia e suprime o estímulo de produção do HAD . Após a restauração do volume intravascular , o tratamento é dirigido para o processo de base : reposição de esteróides , suspensão dos diuréticos etc.

Quando o sódio total está aumentado , temos a presença de edema. Nos estados edematosos ( insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática ) , o sódio total está aumentado , porém , há proporcionalmente maior aumento na água total do corpo . O distúrbio é o resultado da redução do volume circulante efetivo com aumento da secreção do HAD . A diminuição do volume circulante efetivo também provoca diminuição da filtração glomerular e aumento da reabsorção proximal e distal de sódio e água . O sódio urinário , nesses pacientes , é baixo . Na síndrome nefrótica é raro a hiponatremia, exceto quando o paciente recebe diuréticos .

Na hiponatremia do edematoso , os esforços para aumentar o sódio plasmático pela administração de soro fisiológico ou sódio hipertônico expandirão ainda mais o extracelular , e o paciente aumentará o edema intersticial ou apresentará edema agudo de pulmão . O tratamento é dirigido para diminuir a água total do corpo (restrição hídrica) e o sódio total do corpo ( restrição de sódio e/ou diurético). Novamente o tratamento deve ser dirigido para o processo de base que originou o distúrbio.

Quando o sódio total do organismo está normal, temos a hiponatremia isovolêmica , que é usualmente o resultado da secreção persistente do HAD . Afastada as outras causas de aumento do HAD ( hormonal, farmacológica, stress emocional, dor) , ficamos com a síndrome da secreção inapropriada do HAD (SIHAD). A secreção inapropriada pode ser por produção ectópica do hormônio ( p.ex., carcinoma broncogênico ) ou estimulação da síntese e liberação de HAD endogêno (p. ex., moléstia do SNC: neoplasia, trauma , infecção ). Vide Quadro 10.2. Como em outros estados hiponatrêmicos, a síndrome torna-se manifesta quando a ingestão de água excede a excreção renal de água livre. A concentração do sódio urinário geralmente está acima de 20 mEq/l.

Apesar da persistente secreção de HAD, não ocorre acúmulo de água suficiente para produzir edema , pois, quando a água é retirada, o volume circulante efetivo aumenta, provocando uma resposta natriurética ( diminuição da reabsorção proximal de sódio e água). A retenção de água nessa síndrome não ultrapassa 2-3 litros .

Às vezes , em pacientes cronicamente doentes ou em idosos malnutridos, o controle osmolar funciona em níveis mais baixos ( limiar diminuído ) . O indivíduo responde apropriadamente à sobrecarga ou déficit de água , porém mantém o sódio sérico em níveis baixos , p. ex. , 125 mEq/l .

Quando a hiponatremia for moderada e os pacientes são assintomáticos ou possuem apenas leves manifestações neurológicas, somente a restrição hídrica pode ser suficiente . Na presença de hiponatremia grave ou sintomática ( p. ex., convulsão, coma) , devemos aplicar medidas agressivas para prevenir a deterioração neurológica ou mesmo a morte .

A infusão de solução salina hipertônica só produz aumentos pequenos e transitórios na concentração de sódio e pode provocar edema pulmonar . Entretanto , a administração de um diurético de alça potente ( Furosemid ) , acompanhado pela infusão de NaCI a 3 % para repor o volume e o sódio urinário , pode corrigir a hiponatremia sem expansão de volume . Finalmente podemos lançar mão de drogas capazes de produzir diabetes insipidus nefrogênico parcial, pela inibição da ação de HAD, por exemplo , dimetilclortetraciclina.

A correção da hiponatremia deve ser lenta , pelo risco de hemorragia cerebral ou edema pulmonar . Quando o sódio estiver acima de 120 mEq/l , o paciente geralmente pode ser tratado apenas com restrição hídrica .

Medindo a osmolalidade plasmática , poderemos encontrar: hiponatremia isoosmótica ( falsa hiponatremia : hiperlipemia , hiperproteinemia ) , hiponatremia com hiperosmolalidade ( presença de outros solutos em grande quantidade : glicose, manitol ) e hiponatremia com hipoosmolalidade ( aquelas que acabamos de discutir ) .

A grande quantidade de solutos osmoticamente ativos retiram água das células para manter o equilíbrio osmótico através da membrana celular e ,assim, diminuem a concentração do sódio no compartimento extracelular . Cada aumento de 10mOsm/l na tonicidade plasmática por glicose , manitol ou outro soluto promove diluição do sódio sérico em aproximadamente 5mEq/l . A distribuição anormal de água e a hiponatremia são corrigidas quando o soluto em excesso é reduzido . É importante lembrar que, para cada 100mg% de elevação da glicose plasmática , devemos acrescentar 2mEq/l ao nível de sódio sérico medido. Por exemplo, um paciente com glicemia de 1.100mg% e sódio sérico de 130mEq/l terá na verdade um sódio sérico de 150mEq/l .

Quando o potássio intracelular diminui , a tendência é sair água do compartimento intracelular para o extracelular a fim de manter o equilíbrio osmótico . A conseqüência é a diluição do sódio sérico . A reposição do potássio restaura o valor do sódio extracelular ao normal.

 

Referências Bibliográficas

I- Livros Têxto

  1. Felippe, J Jr. : Pronto Socorro: Fisiopatologia – Diagnóstico – Tratamento. In Capítulo 10, José de Felippe Junior : Distúrbios Hidroeletrolíticos : Na+ , K+ , Ca++ , PO4 e Mg++ ; pag.82-97, 1990 ; Editora Guanabara Koogan, 2 a Ed. – Rio de Janeiro.
  2. Goodman and Gilman : The Pharmacological Basis of Therapeutics. In Capítulo 38, Michael J. Peach : Anions : Phosphate, Iodide, Fluoride and Other Anions ; pag.798-800 ; 1975 ; MacMillan Publishing Co, 5 a Ed. – New York.
  3. Shils, Maurice E. e colaboradores: Modern Nutrition in Health and Disease. In Capítulo 7, Lindsay H Allen and Richard J. Wood; pg.155-163 , 1994 ; 8 a Ed. Philadelphia.

II- Trabalhos Científicos

  1. Arieff, A. I. & Guisado, R.: Effects on the central nervous system of hypernatremic and hyponatremic states. Kidney International , 10:104, 1976.
  2. Bay, W. H. & Ferris, T.F. : Hypernatremia and hyponatremia : Disorders of tonicity. Geriatrics , 31(8): 53 , 1976.
  3. Burke, M.D.: Electrolyte studies . Sodium and water . Postgraduate Medicine, 64 (4) : 147, 1978.
  4. Friedler, R. M.; Koffler, A. & Kurokawa, K. : Hyponatremia and hypernatremia. Clinical Nephrology, 7(4):163, 1977.
  5. Humes, D.; Narins, R.G. & Brenner, B.M.: Disorders of water balance . Hospital Practice, 14(3): 133, 1979.
  6. Maher, J.F.: How to diagnose and treat hyponatremia .Medical Times,107(10):63, 1979.

Dr. José de Felippe Junior

 

 

 

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