José de Felippe Junior

“O médico trata as células do paciente e o paciente trata a sua doença“

autor desconhecido

Atualmente dispomos de mais uma arma terapêutica para aumentar a probabilidade de gravidez nas pacientes com síndrome dos ovários policísticos: correção metabólica da hiperinsulinemia.

Possivelmente foi Burghen em 1980 que observou em primeiro lugar a relação entre hiperinsulinemia, disfunção do metabolismo dos carboidratros e síndrome dos ovários policísticos. Foi a partir de seus estudos que os ginecologistas passaram a enxergar a mulher como um ser composto por células.

O uso do clomifeno para induzir ovulação demonstrou que este agente é seguro e altamente eficaz, pois em três ciclos de uso da droga consegue-se sucesso em 80% das mulheres. Entretanto, nos 20% restantes pouco se pode esperar , até que surgiu a idéia de tratar a paciente com os conhecimentos básicos do metabolismo celular.

A correção metabólica básica desta síndrome na mulher jovem aumenta drasticamente as chances de engravidar e na mulher madura e idosa diminui consideravelmente o risco de obesidade, de aumento do colesterol e triglicérides, de hipertensão arterial, diabetes melitus, infarto do miocardio, doenças tromboembólicas e câncer endometrial. A maioria das mulheres com esta síndrome e infelizmente muitos dos médicos que tratam destas pacientes não estão cientes destes riscos (Sills- 2000).

A síndrome dos ovários policísticos é uma das mais comuns endocrinopatias da mulher atingindo de 4 a 6 % da população e pode ser definida como anovulação crônica androgênica. O critério diagnóstico estabelecido em 1990 pela NIH – NICHD inclui : anovulação crônica e hiperandrogenismo com exclusão de causas secundárias como hiperplasia adrenal congênita de início no adulto, hiperprolactinemia e tumor secretor de andrógenos. Não é necessária a presença de ovários policísticos para o diagnóstico (Legro – 2002)

O parâmetro que mais se correlaciona com a combinação de ciclos anovulatórios e hiperandrogenismo é o nível de testosterona no sangue circulante. Em 50% dos casos encontramos aumento de LH sem o concomitante aumento do FSH.

Em clínica pensamos em síndrome dos ovários policísticos quando encontramos: irregularidade menstrual, hirsutismo, obesidade, hiperlipemia, androgenização, ovários com cistos, subfertilidade e resistência à insulina. Às vezes encontramos somente um ou dois dos sinais e sintomas descritos acima .

A etiologia da síndrome não é conhecida e não foram identificados genes causadores da doença. Entretanto a hiperinsulinemia é frequentemente associada ao síndrome dos ovários policísticos e sabe-se que ela provoca diminuição dos níveis da proteína transportadora dos hormônios sexuais (SHBG) com aumento da concentração sérica de andrógenos , aumento do apetite, obesidade , hipertensão arterial e aumento do colesterol e triglicérides.

Sabe-se que a insulina aumenta as respostas do tecido tecala ao LH in vitro, com o subsequente aumento de produção de andrógenos pelo ovário.

Metformina como regulador metabólico

A metformina é um composto não hormonal que afeta indiretamente a função do ovário. Ela diminui a gluneogenese hepática, diminui a absorção intestinal de carboidrato e aumenta a captação e a utilização de glicose pela periferia. A metformina provoca o aumento da sensibilidade à insulina pelos tecidos periféricos, redução da insulinemia, redução do colesterol e dos triglicérides, diminuição da hipertensão arterial e aumento da atividade fibrinolítica (Landin – 1991).

Dose de metformina

Inicia-se o tratamento após verificarmos que não há espessamento de endométrio , acima de 10 mm. Se o ultrason mostrou tal espessamento procedemos à biopsia para afastar neoplasia endometrial.

Inicia-se com 500mg uma vez ao dia por 7 dias. Aumenta-se para 500 mg duas vezes ao dia após as refeições por 7 dias e depois para 850 mg duas vezes ao dia. por 3 meses. Este é o esquema usado por Scott Sills e Gianpero Palermo e segundo eles consegue restabelecer a ovulação na maioria das pacientes em 3 a 6 meses de tratamento. Algumas pacientes requerem doses superiores : 500 a 850 mg ao dia de incremento. Três meses é o período de tempo para normalizar a hiperinsulinemia e o excesso de andrógenos (Sills-2000).

Em clínica pede-se para as pacientes medirem diariamente a temperatura corporal basal , para verificarmos se houve ovulação.

No primeiro mês de tratamento não se observa alteração da curva de temperatura basal. Na décima semana já podemos observar o padrão ovulatório da curva de temperatura basal. A maioria das pacientes que tomam metformina por 6 meses apresentam melhora da função ovulatória e da resistência à insulina.

Se não houver ovulação nos 6 meses de tratamento recomenda-se progesterona para diminuir o risco de hiperplasia endometrial. nos casos rebeldes deve-se considerar o uso concomitante do metformin com o clomifene ou outras drogas.

Efeitos colaterais

O efeito colateral mais temido é a acidose lática. É rara acontecendo em 1 cada 33000 diabéticos tomando a metformina e sua mortalidade é de 50% se não tratada corretamente. Os sintomas clínicos que nos fazem suspeitar de acidose lática são sutis e de caráter geral: mialgia, fadiga, dores abdominais não específicas, sonolência, torpor e depressão respiratória. Para reduzir o risco de toxicidade devemos suspender a droga 24-48 horas antes de cirurgias ou de radiografias com contrastes iodados.

Os efeitos desagradáveis mais comuns aparecem em 20% das pacientes e são: náusea, diarréia, flatulência e vômitos. O emprego do medicamento com dose inicial pequena e aumento gradativo, como descrito acima, minimiza estes efeitos desagradáveis.

Resposta ovulatória e concepção após o uso da Metformina

Entre 22 pacientes com síndrome do ovário policístico que tomaram o metformin em um centro Venezuelano, somente uma paciente não apresentou normalização do ciclo menstrual em 6 meses de tratamento (Velasquez – 1997).

Com o uso da metformina , 15 adolescentes apresentaram regularização das menstruações em 6 meses de tratamento (Zarate – 1997).

Estudo de 2 anos em 43 pacientes com a síndrome do ovário policístico e hiperinsulinemia (insulina de jejum em torno de 20 mU/l) tratadas com metformina , 91% das pacientes apresentaram o retorno da regularidade dos ciclos menstruais (Glueck – 1999). Em pacientes obesas com a síndrome a metformina também melhora a regularidade dos ciclos menstruais (Morin-Papunin – 1998).

O uso da metformina durante a gravidez , possivelmente diminui o risco de aborto. O FDA coloca o uso de metformina na gravidez na categoria de risco B . Alta insulinemia e alto LH se associam ao aborto nestas pacientes. Scott Sills, grande estudioso do assunto mantém a metformina durante a gravidez até a chegada da atividade cardíaca fetal.

Tratamento da Hiperinsulinemia

Não devemos usar somente a pílula mágica , chamada metformina, devemos sim diminuir a hiperinsulinemia com mudança salutar dos hábitos de vida :

1. Exercício regular
2. Alimentar-se de 3/3 horas
3. Diminuir a ingestão de carboidratos refinados.
4. Dieta rica em alimentos de baixo índice glicêmico
5. Diminuir a carga glicêmica

Os 5 itens acima juntamente com a metformina aumentam a eficácia do tratamento da

síndrome dos ovários policísticos. A suplementação das células com os 45 nutrientes essenciais aumentará mais ainda o êxito terapêutico (Felippe – 2004 a e b , 2005 a e b)

Conclusão

Um dos grandes problemas da Medicina é que o médico trata doenças sem nenhum conhecimento de suas causas. Ele trata somente os efeitos. A lembrança a nós médicos de que somos constituídos por células é o primeiro passo para respeitar o ser humano como um ser indivisível.

Todas as células necessitam para o seu correto funcionamento da presença dos 45 nutrientes essenciais, matéria prima para a construção de todas as moléculas vitais. A presença de metais tóxicos, xenobióticos e substâncias químicas estranhas atrapalham a eficiência dos nutrientes essenciais. O equilíbrio dos nutrientes coexistindo com a ausência de tóxicos no citoplasma aumenta a produção de ATP – trifosfato de adenosina – energia.

A energia é o combustível usado para o funcionamento de qualquer tipo de célula, incluindo as células do ovário ( Felippe – 1990, 1994, 2000, 2001)

Para acontecer o que acabamos de descrever é necessário também que o sistema endócrino esteja em equilíbrio, incluindo uma normal insulinemia de jejum e o IGF-I em níveis corretos. Não pode haver picos ou quedas abruptos da glicemia , fato freqüente na população ocidental devido à intolerância aos carboidratos e à hipoglicemia reativa. Não pode haver excesso de sódio na dieta e falta de potássio ou magnésio.

A medicina é a fisiologia do homem doente

Referências Bibliográficas

1. Burghen GA , Givens JR , Kitabchi AE. Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in polycystic ovarian disease. J Clin Endocrinol Metabol. 50:113-116,1980.
2. Felippe JJ. Radicias Livres como Mecanismo Intermediário de Moléstia. In Felippe Jr. Pronto Socorro: Fisiopatologia – Diagnóstico – Tratamento. Ed.Guanabara –Koogan. 1168-1173,1990.
3. Felippe JJ. Medicina Biomolecular. Revista Brasileira de Medicina Biomolecular e Radicais Livres. 1(1): 6-7,1994
4. Felippe JJ. Dieta Inteligente Journal of Biomolecular Medicine & Free Radicals.6(3):85-95,2000.
5. Felippe JJ. Estratégia Biomolecular: uma das Bases da Medicina do Futuro. Revista Brasileira de Medicina Complementar. 7(1): 8-9,2001
6. Felippe JJ. Metabolismo da Célula Tumoral - Câncer como um Problema da Bioenergética Mitocondrial : Impedimento da Fosforilação Oxidativa - Fisiopatologia e Perspectivas de Tratamento. Revista Eletrônica da Associação Brasileira de Medicina Complementar. www.medicinacomplementar.com.br. Tema do mês de agosto de 2004a
7. Felippe JJ. Metabolismo das Células Cancerosas: A Drástica Queda do GSH e o Aumento da Oxidação Intracelular Provoca Parada da Proliferação Celular Maligna, Aumento da Apoptose e Antiangiogênese Tumoral Revista Eletrônica da Associação Brasileira de Medicina Complementar. www.medicinacomplementar.com.br. Tema do mês de setembro de 2004b.
8. Felippe JJ. A hipoglicemia induz citotoxidade no carcinoma de mama resistente à quimioterapia. Revista Eletrônica da Associação Brasileira de Medicina Complementar. www.medicinacomplementar.com.br. Tema do mês de fevereiro de 2005a.
9. Felippe JJ. A insulinemia elevada possui papel relevante na fisiopatologia do infarto do miocárdio, do acidente vascular cerebral e do câncer. Revista Eletrônica da Associação Brasileira de Medicina Complementar. www.medicinacomplementar.com.br. Tema do mês de março de 2005b
10. Glueck CJ , Wang P , Fontaine R . Metformin – induced resumption of normal menses in 39 of 43 (91%) previously amenorrheic women with the polycystic ovary syndrome. Metabolism. 48: 511-519,1999.
11. Landin K , Tengborn L , Smith U . Treating insulin resistance in hypertension with metformin reduces both blood pressure and metabolic risk factors. J Intern Med. 229:181-187,1993.
12. Legro RS. Polycistic ovary syndrome. Minerva Ginecol. 54:97-114,2002.
13. Morin-Papunin LC , Koivunen RM , Ruoknen A . Metformin improves the menstrual pattern with minimal endocrine and metabolic effects in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril . 69:691-696, 1998.
14. Sills ES , Perloe MP & Palermo GD . Correction of hyperinsulinemia in oligoovulatory women with clomiphene-resistant polycistic ovary syndrome: a review of therapeutic rationale and reproductive outcomes. European j. Obst &ginecol and Reprodutive Biology. 91:135-141,2000.
15. Valasquez E, Acosta A , Mendoza SG. Menstrual cyclicity after metformin therapy in polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol. 90:392-395,1997.
16. Zarate A , Hernandez M , Fonseca ME . Use of metformin in the management of adolescents with polycystic ovary syndrome. Ginecol Obestet Mex. 65:504-507,1997.