José de Felippe Junior

I . Resumo

Degeneração Macular Senil (DMS) consiste no estágio avançado ou exagerado do processo normal de senescência da cório-retina. É caracterizada pela presença de drusas associadas à diminuição da acuidade visual ou à presença de drusas de alto risco, ou neovascularização da coróide, associadas à alteração da retina.

Nos países industrializados, a DMS lidera a lista de Causas de cegueira legal em pessoas acima de 65 anos, e nos Estados Unidos da América, mais de 10 milhões de pessoas apresentam este tipo de doença. Estes dados alarmantes causam uma espectativa muito grande na busca de soluções para o problema.

Atualmente, vem-se estudando a atuação de antioxidantes como as vitaminas E, C, Betacaroteno, Selênio, Zinco e outras substâncias no combate à DMS. O uso de antioxidantes é estimulado por conclusões recentes de que moléculas instáveis e altamente reativas, os radicais livres, estejam implicados nos danos da retina, pois peroxidam as membranas dos segmentos externos dos fotorreceptores e de lisossomas, aumentando o acúmulo de lipofuscina nas células do epitélio pigmentar da retina (EPR). Isto leva ao extravazamento desta lipofuscina, que se acumula na membrana de Bruch e se agrega na forma de drusas e de depósitos subepiteliais pigmentares da retina, que impedem as trocas metabólicas, prejudicando direta ou indiretamente os fotorreceptores.

Alguns estudos mostram que o elevado consumo de oxigênio na reação macular e a energia solar da radiação ultravioleta são os componentes essenciais para a formação desses radicais. Outros estudos demonstram que o uso de antioxidantes, de maneira parcial, em animais de experimentação e em pacientes com DMS avançada, podem trazer benefícios importantes somente quando são empregados no estágio inicial e em conjunto, pois, uma lesão já estabelecida, com morte celular, é irreversível, seja qual for a terapêutica adotada. Já uma lesão em inicialização é passível de regressão.

Portanto, concluímos que, embora o assunto mereça maiores estudos, a estratégia antioxidante parece mostrar-se benéfica, impedindo a progressão da doença e, em alguns casos, tornando-a reversível.

Com o emprego da estratégia antioxidante juntamente com a retirada de metais tóxicos com a quelação intravenosa com EDTA conseguimos melhorar a acuidade visual de 80 % dos pacientes estudados em 3 meses de tratamento. O uso de apenas antioxidantes aumentou a acuidade visual em 30% dos pacientes em 2 anos de evolução.

Unitermos: Degeneração Macular Senil, Radicais Livres, Anti-Oxidantes.

1 - Introdução

O têrmo ``degeneração macular senil´´ (DMS) foi usado pela primeira vez em 1885, quando Haab descreveu na retina a entidade clínica de mudanças pigmentares e alterações da retina (1) .

Em países do primeiro mundo como a Inglaterra, o País de Gales, a Escócia, a Austrália, o Canadá e os Estados Unidos da América do Norte (2), a degeneração macular relacionada com a idade é a principal causa da cegueira em pessoas com idade acima de 65 anos. Segundo o principal estudo de doenças visuais nos Estados Unidos da América, ``HANES I´´ (HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY, 1971 a1973), 10% da população acima de 65 anos apresenta danos visuais causados pela DMS, o que representa cerca de 10 milhões de pessoas. A cada ano, surgem cerca de 165 mil novos casos envolvendo principalmente pessoas na referida faixa etária. Destes, aproximadamente 16 mil evoluirão para a cegueira (3) .

Ainda com relação à idade, o trabalho ``Framinghan Eye Study ´´ mostra a prevalência de 11% de DMS na população de 65 a 74 anos e 28% na população de 75 a 85 anos.

Klein & Klein (5) correlacionam a DMS com a faixa etária, sexo raça e mostram que esta doença é mais freqüente entre 65 e 75 anos e nas mulheres brancas.

II – Definição de DMS e seu Diagnóstico

Ainda não foi estabelecida uma definição clínica, universalmente aceita e assim, muitos pesquisadores têm adotado definições que vão ao encontro dos objetivos de suas próprias pesquisas.

Como diz Stuart, diagnosticar a DMS é fácil, o difícil é defini-la (3)

Neste estudo, adotamos a seguinte definição: ``A degeneração macular senil consiste no estágio avançado ou exagerado do processo normal de senescência da corio-retina (2,3,6) .

Normalmente, observamos nas pessoas com mais de 65 anos, sinais de hiperpigmentação regional, hiperplasia de células do epitélio pigmentar da retina (EPR), formação de drusas, e alteração da membrana de Bruch com acúmulo de depósitos de lipofuscina sob o EPR. Acredita-se que senescência e DMS são partes de um contínua mudança degenerativa na qual a transição senescência – DMS é a diminuição da acuidade visual (7) .

O diagnóstico da DMS é feito clinicamente em pacientes com mais de 50 anos de idade quando encontramos:

1. drusas associadas à diminuição da acuidade visual, ou;
2. drusas de alto risco (maiores que 50 micra, confluentes ou pigmentadas), mesmo sem diminuição da acuidade visual, ou;
3. neovascularização da coróide (2,3,6) .

III – Fatores de Risco

Entre os fatores de risco podemos citar:

1. Idade – As pessoas mais idosas têm maiores chances de desenvolverem a DMS, provavelmente pela degeneração das estruturas e funções celulares que ocorrem naturalmente com a idade. Com o envelhecimento, observa-se diminuição da melanina e aumento de lipofuscina na retina, indicando menor proteção contra os danos provocados pela luz (3).
2. Sexo – A doença é mais frequente no sexo feminino (3,5).
3. Raça – Orth, (3) diz que a DMS é mais freqüente em caucasianos e que os negros têm um menor risco de desenvolverem a doença por possuírem maior quantidade de melanina nas células pigmentares. No entanto, Klein (5) mostrou que não há diferença significativa na prevalência da doença entre raças.
4. Cor dos Olhos - Pessoas com íris pouco pigmentadas têm maior risco porque possuem menor proteção contra a fototoxidade (3,8,15) .
5. Hipertensão Sistêmica e Doenças Cardiovasculares – Aumentam os risco da DMS (8).
6. Fatores Ambientais –
   a - fototoxidade: da luz solar intensa, pela radiação ultravioleta e da luz fluorescente (3). Devemos lembrar que outros produtos químicos podem agir potencializando o efeito da radiação solar. Temos como exemplo: fenotiazinas, psoralen, alopurinol, haemato porfirina e tetraciclina. Muitas de nossas pacientes trabalharam por anos a fio sob luz fluorescente.
   b - Cigarros: o ácido nicotínico é potencialmente tóxico à retina (3) .
7. Hereditariedade – Cerca de 20% dos pacientes com DMS, apresentam um membro próximo da família com essa doença, indicando que o fator hereditário é um importante contribuinte (3) .
8. Fator Nutricional – Dados de um estudo epidemiológico, HANES I (8), indicaram que há correlação inversa entre a ingestão de frutas e vegetais contendo carotenóides e a prevalência de DMS. As frutas e os vegetais são ricos em vitaminas que protegem a retina contra a DMS.

IV – Relação DMS – Radicais Livres

Radicais livres são átomos ou moléculas instáveis e altamente reativas devido a elétron não pareado em seu orbital externo.

A luz, especialmente nos seus comprimentos de onda mais baixos, como o caso da luz azul (400 – 500nm) e da luz ultravioleta (300 – 400nm) têm efeito deletério sobre a retina pois, na presença de oxigênio, iniciam reações fotoquímicas com a formação de radicais livres de oxigênio, tais como o radical superóxido (O 2. - ), peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ), e radical hidroxila (OH.-).

Ocorre também a formação de oxigênio ``singlet´´ que não é, pela clássica definição, um radical livre porque não contém um elétron não pareado na camada de valência; porém é uma das espécies de oxigênio mais reativas (9).

Nos mamíferos, cerca de 95% do oxigênio consumido pelas células seguem a cadeia do citocromo mitocondrial para formar energia e água. Os restantes 5% são metabolizados na forma de radicais livres de oxigênio. Curiosamente, a região macular da retina tem o maior consumo de oxigênio, por área, que qualquer tecido do organismo e além disso, ela é largamente exposta ás radiações solares. Esta situação provocará dificuldade para a área macular manter o delicado balanço entre as suas necessidades energéticas e a proteção contra a exagerada produção de radicais livres (10).

Qual o papel dos radicais livres na retina?

Eles oxidam ácidos graxos insaturados presentes em alta concentrações, especialmente nas membranas e nos lisossomos dos seguimentos externo dos fotorreceptores (11).

A célula do EPR fagocitam os subprodutos da peroxidação das membranas e os restos de cones e bastonetes e os degradam enzimaticamente. Assim, com o passar dos anos, há um acúmulo gradual deste subprodutos nas células do EPR sob a forma de lipofuscina.

Com os danos provocados pelos radicais livres, há um aumento da oferta de lípides e outras moléculas para o EPR e consequentemente, ocorre maior acúmulo de lipofuscina e outras substância inertes. Assim, o acúmulo desse material não acontece normalmente por diminuição da capacidade enzimática e sim pelo aumento da oferta de moléculas degradadas, que excede a capacidade de digestão pelas células do EPR (12).

Quando a quantidade de lipofuscina acumulada nas células do EPR atinge um limite, ocorre extrusão do material, que se acumula na membrana de Bruch e se agrega na forma de drusas e de depósitos na lâmina basal do EPR. Estas drusas em excesso dificultam as trocas de nutrientes e de metabólitos, prejudicando a função do EPR, que é de suportar metabolicamente os cones e os bastonetes (2,3,6,12) que por sua vez têm a sua função diminuída, podendo evoluir para a morte celular.

Além disso, a lipofuscina permite a passagem de radiações dentro do citoplasma do EPR, de modo que podem ocorrer reações geradoras de radicais livres de difícil controle (6). A retina, com o passar da idade, contém mais lipofuscina que a maioria dos outros tecidos do corpo.

Tudo o que foi citado pode contribuir ou mesmo provocar a DMS.

Young (2)diz que o primeiro evento da DMS é a deterioração do EPR e que o desaparecimento dos fotorreceptores e dos coriocapilares são resultados secundários da degeneração das células do EPR.

Por que estas células degeneram? Há hipóteses de que ocorram imperfeições nos mecanismos de digestão das células do EPR, possibilitando a produção de resíduos de degradação molecular incompleta. Estes resíduos se acumulam dentro da célula e interferem com o metabolismo normal, provocando excreções, que se agregam na forma de depósitos na lâmina basal e drusas na membrana de Bruch. Estes depósitos extracelulares anormais podem estimular a neovascularização e provocar lesões disciformes, ou culminar com a morte de células da EPR e a secundária degeneração dos cones e bastonetes.

V – Proteção Antioxidante

Com a evolução da espécie humana, foram desenvolvidos mecanismos para proteger as estruturas visuais contra os danos induzidos pela luz.

Primeiramente, temos a íris com sua pigmentação. Depois o cristalino que absorve uma parte da radiação ultravioleta impedindo que esta atinja diretamente a mácula; em segundo lugar, temos a proteção oferecida pelos pigmentos amarelos da mácula, que absorvem a parte azul da luz. Sabe-se hoje que este pigmento é composto principalmente por dois carotenóides: luteína (56%) e zeaxantina (44%) sendo que a última encontra-se concentrada na área macular, enquanto a outra está dispersa por toda a retina.

Os pigmentos maculares são provenientes da dieta, sendo o betacaroteano um dos mais poderosos varredores do oxigênio``singlet´´ e de outros radicais livres (13).

Ajudando na proteção da retina, existem enzimas antioxidantes como a superóxido dismutase, a catalase e a glutationa peroxidase dependente de selênio. Estas enzimas têm efeito protetor contra os radicais superóxido e o peróxido de hidrogênio, mas não contra o altamente reativo radical hidroxila e o oxigênio ``singlet´´ (14) .

O papel dos grânulos de melanina também deve ser enfatizado, porque são importantes na proteção do EPR contra a ação dos radicais livres.

Uma provável hipótese do seu mecanismo de ação é que a estrutura semiquinona da melanina seja capaz de reagir diretamente com os radicais livres sem provocar alterações na estrutura do polímero. A melanina apresenta-se mais concentrada na área macular central, decrescendo em direção à periferia.

Alguns nutrientes antioxidantes também protegem a retina; entre eles:

1 . alfa –Tocoferol (vitamina E): importante para a integridade da retina, pois protege a membrana contra a autoxidação, ``absorvendo´´ o elétron não pareado do radical livre. Sua deficiência causa mudanças degenerativas no segmentos externos dos fotorreceptores e acúmulo de lipofuscina (16).

O alfa-tocoferol é conhecido por proteger o retinol contra a degradação oxidativa e também por impedir sua hidrólise; aumentando desta forma a concentração do retinol na retina.

Vários trabalhos demonstram o papel do alfa-tocoferol como importante antioxidante da retina .

Hayes (16)mostrou em macacos que o déficit desta substância provoca o acúmulo de lipofuscina, primeiro nas células do EPR e depois, nos fotorreceptores, preferencialmente na mácula. Em cães, o déficit de alfa-tocoferol provoca degeneração da retina e em crianças com betalipoproteinemia, onde ocorre alteração de transporte e absorção da vitamina E, verifica-se frequentemente uma diminuição da visão.

Robinson e colaboradores (17) provocaram deficência alimentar seletiva durante 5 a 8 meses em ratos, concluindo que a vitamina E protege a membrana dos fotorreceptores da lesão oxidativa e retarda o acúmulo de lipofuscina nas células do EPR.

Em 1979, Farnsworth e colaboradores (18), alimentando ratos com uma dieta deficiente em alfa-tocoferol, induziram um dramático decréscimo no total de ácidos graxos poliinsaturados (PUFA) do EPR indicando que o mesmo é particularmente sensível à peroxidação lipídica. Apesar de os ratos não possuírem mácula, as lesões se limitaram à área central.

Penn e colaboradores (19) constataram na porção central da retina de ratos respirando oxigênio a 60% o acúmulo de produtos da peroxidação lipídica tais como o malondialdeído e dienos conjugados, que indicam a presença da ação dos radicais livres.

Observaram também a diminuição do alfa-tocoferol. A administração de alfa-tocoferol para esses animais diminuiu o efeito da retinopatia induzida pelo oxigênio.

Amemiya (20) estudou, por microscopia eletrônica, o segmento dos fotorreceptadores e o EPR de ratos que haviam recebido uma dieta com deficiência de vitamina E. Em ratos alimentados com dieta pobre em alfa-tocoferol por mais de 12 meses, observou-se que os segmentos externos dos fotorreceptores não regeneraram após a administração de 400mg de alfa-tocoferal. Também foram encontradas grandes quantidades de grânulos de lipofuscina nas células do EPR e os segmentos internos dos fotorreceptores praticamente desapareceram. Por outro lado, em ratos que receberam 400mg de alfa-toroferol após uma dieta pobre nessa vitamina por somente 6 meses ( e não durante 12 meses), foram encontrados fotorreceptadores sem danos e em maior número e também poucos grânulos de lipofuscina nas células do EPR.

Assim, mesmo a administração de elevadas doses de alfa-tocoferol não conseguiu reverter os danos severos na retina, causados por déficit prolongado da referida vitamina. No entanto, os danos causados pela deficiência leve de alfa-tocoferol, foram revertidos com suplementação adequada.

2 - Retinol: É armazenado na retina onde é usado como precursor do 11-cis-retinol para a regeneração do pigmento visual.Os produtos da decomposição do retinol podem estar na origem dos depósitos de lipofuscina na retina (17).

3 - Àcido Ascórbico : Vitamina solúvel em água que age como poderoso antioxidante nos líquidos corporais.

Nos primatas, as concentrações de ácido ascórbico nos tecidos oculares são de dez a cinqüenta vezes maiores que no plasma (21). Também sabemos que a concentração de ácido ascórbico na retina é cerca de trinta vezes maior que a do alfa-tocoferol.

Durante a exposição à luz, a concentração de ácido ascórbico cai drasticamente.

Trabalhos também foram feitos acerca do papel retino protetor do ácido ascórbico:

Tso Mom e colaboradores (21) verificaram que, durante a exposição de babuínos à luz fluorescente, o ascorbato oxidado aumentou de 6 para14%, sugerindo que o ácido ascórbico macular foi oxidado, durante o processo de inativação dos radicais livres superóxidos gerados pela luz.

Em 1983, Woordford e colaboradores (22) mediram os níveis de ácido ascórbico nas formas reduzida e oxidada em vários pontos dos olhos de 20 cobaias e encontraram os seguintes valores: 16mg/dl no humor aquoso, 22mg/dl na retina neural e 7mg/dl no complexo coróide – epitélio pigmentar (C-EP). A seguir, expuseram as cabaias à luz fluorescente (10.000 – 20.000 lux ) por 48 horas, o que provocou danos morfológicos especialmente na área macular, diminuição das concentrações de ascorbato reduzido na retina neural e aumento das concentrações de ascorbato oxidado no C-EP. Chegaram à conclusão de que a luz fluorescente gera radicais livres e que o ácido ascórbico minimiza as lesões oxidativas.

4 – Zinco : Estima-se que o conteúdo total de zinco no corpo de um homem de 70Kg varie de 1,4-2,3g nas condições normais. Na retina, a concentração de zinco é muito alta (464 ug/g de tecido), comparada com a de outros tecidos do corpo (20-30 ug/g de tecido).

O zinco faz parte da estrutura de mais de 100 metaloenzimas, entre as quais : anidrase carbônica, superóxido dismutase, catalase, álcool desidrogenase, leucina peptidase e outras (23) . É também um cofator na síntese de moléculas da matriz extracelular, sendo essencial para a estabilidade das membranas e também para o funcionamento normal do sistema imune (23) .

Huber e Gershoff (24) demonstraram que a deficiência de zinco em ratos jovens provoca redução na atividade da enzima álcool desidrogenase.

Esta metaloenzima responsável pela conversão do retinol circulante na forma ativa é requerida na síntese de rodopsina, um dos pigmentos dos bastonetes. O retinol, em altas concentrações pode ser retino-tóxico porque desestabiliza as membranas lisossômicas.

5 – Selênio: Modelos de estudos em animais mostram que alguns tipos de degeneração da retina podem ser provocados por baixas concentrações de selênio no corpo (25) .

Weiter e colaboradores (25) mediram a atividade da glutationa peroxidase, enzima dependente do selênio, no sangue de 49 pacientes com DMS e em 27 controles normais. Verificaram uma diminuição da atividade desta enzima nos pacientes com DMS quando comparada com os controles normais. Nos pacientes com DMS quanto menor é a atividade desta enzima, mais grave é a degeneração macular.

A glutationa peroxidase é uma das principais enzimas que metabolizam o peróxido de hidrogênio, que na presença de ferro, gera a mais potente e prejudicial espécie reativa de oxigênio: o radical hidroxila.

Os autores também propuseram que baixos níveis de glutationa peroxidase no plasma de pacientes com DMS são devidos à inadequação da nutrição e/ou absorção de selênio e que uma suplementação dietética do mesmo, poderia ser explorada como um meio de prevenção ou melhoria da DMS.

6 – Chumbo: Hass e colaboradores (26)sugeriram que o chumbo inibe sistemas enzimáticos zinco dependentes. O zinco é um importante cofator de enzimas como a superóxido dismutase que defende o organismo contra a ação do radical superóxido. Hugles e colaboradores (27) demonstraram o papel desempenhado pelos radicais livres na DMS. O chumbo é um dos metais que aumentam a geração de radicais livres.

Coelhos recebendo dieta de 0,5% de sub-acetato de chumbo por período de 2 anos apresentaram acúmulo de lipofuscina nas células do EPR, juntamente com deterioração dos fotorreceptores adjacentes, sendo que estes danos foram maiores ou iguais aos encontrados na DMS.

VI – Uso Clínico dos Antioxidantes na Degeneração Macular Senil

 Atualmente, micronutrientes com capacidade antioxidante têm sido de especial interesse dos oftalmologistas visto que muitos estudos indicam uma estreita ligação entre lesões oxidativas provocadas pelos radicais livres e a DMS. Assim, o aumento dos níveis de micronutrientes com capacidade antioxidante na dieta, poderia diminuir a prevalência de DMS (28) .

Na literatura, encontram-se muitos trabalhos relatando resultados favoráveis com esse tipo de abordagem.

Crary (29) empregando em mais de 500 pacientes com DMS ou edema macular diabético: 500mg de vitamina C; 400mg UI de vitamina E; 9mg de betacaroteno e 250 microgramas de selênio, diariamente, por 7 a 12 anos, encontrou melhoria das alterações degenerativas maculares em 60% dos pacientes com DMS e em 50% daqueles com retinopatia diabética.

Newsome e colaboradores (23) mostraram a importância do zinco. Administraram 100mg de sulfato de zinco, duas vezes ao dia, de uma forma randômica, duplo cega e controlada com placebo a 151 pacientes com DMS tipo seca (ausência de neovascularização). Após 12 a 14 meses de seguimento, apesar de alguns pacientes do grupo do zinco apresentarem perda importante de visão, esta foi menor, se comparada com a dos controles.

Os autores notaram, também, que maior número de olhos permaneceram com a acuidade visual estável durante os dois anos de acompanhamento e com um menor acúmulo de drusas, isto é, conseguiram uma certa desaceleração do processo, entretanto sem apresentarem melhoria objetiva da visão. Este foi o primeiro estudo feito de administração controlada de zinco que mostrou um efeito benéfico na DMS (23)

No estudo feito pelo Eye Diseases Case – Control Study Group (30) foi analisada a hipótese de que altos índices séricos de micronutrientes com capacidade antioxidante podem ser associados à diminuição do risco de DMS do tipo neovascular. Os autores compararam os níveis séricos de carotenóides, vitamina C, vitamina E, e selênio em 421 pacientes com DMS e 615 pacientes controles de 5 grandes centros clínicos, entre os anos de 1986 e 1990. Pacientes com índices médios e elevados de carotenóides, quando comparados com o grupo de baixo nível, apresentaram diminuição de 30% a 50% nos risco de adquirirem DMS. Neste estudo, não foi encontrada diminuição de risco estatisticamente significante quando a vitamina C, E, ou selênio são analisados individualmente, porém, utilizando um index antioxidante onde se analisa a combinação dos 4 micronutrientes (vitamina E, C,Selênio e Zinco), foi constatada uma redução do risco de DMS.

Felippe Junior e colaboradores (31) realizaram trabalho clínico cujo objetivo foi estudar o comportamento da DMS através da acuidade visual medida frente a dois tipos de estratégias anti-radical livre: parcial e abrangente.

O tratamento parcial consistiu no emprego da vitamina E 400 UI, duas vezes ao dia, selênio 100 mcg ao dia, zinco-glicina 50mg duas vezes ao dia.

O tratamento completo consistiu em uma estratégia onde se incluiu a retirada de metais tóxicos pelo método da quelação intravenosa com EDTA acrescida de nutrientes antioxidantes e dieta adequada.

1. Dieta para diminuir a geração das espécies reativas de oxigênio;
2. Aporte das necessidades basais de antioxidantes por via oral e parental (vitamina E, vitamina A, Vitamina C, Zinco, Selênio e Magnésio)
3. Ácidos graxos essenciais (ácido linolênico e linoleico).
4. Quelação intravenosa com EDTA

Foram estudados 32 pacientes com diagnóstico de DMS tipo seca (ausência de neovascularização) com média de idade de 71 anos. Estes pacientes foram divididos em dois grupos: retrospectivo e prospectivo.

O grupo retrospectivo, constituído por treze pacientes, recebeu tratamento anti radical livre parcial (antioxidantes via oral), por período de 6 a 26 meses. Neste grupo, em 6 olhos de 5 pacientes, a acuidade visual apresentou 48% de melhoria. Em 11 olhos de 9 pacientes, houve durante período de 2 anos, uma piora de visão.

O grupo prospectivo, constituído por 19 pacientes, recebeu um tratamento anti radical livre abrangente (quelação com EDTA, antioxidantes V.O e I.V, dieta, exercício moderado, estilo de vida menos estressante, redução de tabagismo, alcoolismo, etc) por um período de 3 meses. Neste grupo conseguiu-se interferir na evolução da DMS em 16 dos 19 pacientes (84% dos casos) obtendo-se uma melhora da acuidade visual , avaliada pelo oftalmologista. A melhoria da acuidade foi em média 60%. Pacientes que não conseguiam discernir uma pessoa à 5 metros de distância passaram a enxerga – la completamente, conseguiram enxergar os retratos da parede, conseguiram pegar ônibus sem ajuda, passaram a ler as letras maiores dos jornais , enfim , ficaram mais independentes.

VII – Conclusão

A maioria dos trabalhos envolvendo DMS utilizam animais de experimentação de variadas espécies e variados modelos de produção da doença.

Isto dificulta o entendimento de patologia tão complexa, visto que existem grandes diferenças na estrutura da retina entre as diversas espécies animais. Entretanto, um consenso comum: os radicais livres possuem papel importante na evolução da DMS, pois a medida em que a velocidade de produção das espécies reativas tóxicas do oxigênio excedem a capacidade dos mecanismos de defesa antioxidante, começa a ocorrer lesão da retina.

Estes mecanismos de defesa antioxidante são constituídos por um sistema enzimático ( superóxido dismutase, catalase e glutatione peroxidase ) que necessita de certos metais para sua ação : zinco, selênio, etc..

Existe também outro sistema de defesa constituído pelos ``scavengers´´ : alfa-tocoferol (vitamina E), o ácido ascórbico (vitamina C), o retinol (vitamina A) e o betacaroteno .

Também, verifica-se que pessoas com idade acima de 65 anos são mais susceptíveis aos danos provocados pelos radicais livres e, não raro, são encontrados grandes depósitos de lipofuscina nas células do EPR, drusas em várias regiões da retina e fotorreceptores lesados. A exposição constante à luz fluorescente, as características genética, a subnutrição e o tabagismo favorecem a geração de radicais livres na retina.

Desta forma, a melhor atitude seria a prevenção através de:

- uma dieta adequada, com quantidades balanceadas de verduras, legumes e frutas que são ricos em substâncias antioxidantes,
- exercicío moderado que aumenta a capacidade anti-oxidante,
- um melhor estilo de vida, obtido através do abandono de hábitos nocivos e da administração mais racional dos problemas cotidianos;

substituição da luz fluorescente por outra menos retinotóxica : luz quente comum.

No estágio inicial da DMS, a melhor terapia a ser adotada parece ser a antioxidante abrangente, que impede a progressão da doença e até possibilita a melhora da acuidade visual em muitos casos. Entretanto, antes de começarmos a adotar uma dieta onde as recomendações nutricionais consistem em grandes quantidades de substâncias antioxidantes, são necessários estudos mais detalhados que analisem as relações entre a dieta utilizada e os níveis sanguíneos de micronutrientes com a prevalência de DMS.

Várias questões acerca de fisiopatologia da DMS permanecem ainda obscuras, sendo necessários mais estudos, principalmente aqueles que envolvam os radicais livres derivados do oxigênio. Porém, esta revisão nos mostra grandes perspectivas na prevenção e no tratamento da DMS, adotando-se uma estratégia de retirada dos metais tóxicos com a quelação intravenosa e o uso criterioso dos antioxidantes.

SUMMARY

The age-related macular degeneration (AMD) consists on a late or advanced state of the normal aging process of the retina. Itis characterized by the presence of drusen associated to visual sharpness impairment, or by high risk drusen even without the visual sharpness impairment, or neorevascularization of the choroidea associated to changes in the retina.

In industrialized countries, AMD is the leader of visual loss ethiologies, and on united States of America , more than 10 million people presents this disease. Those allarming data caused a search for answers.

Recently, many antioxidants have been studied againts ADM, such as vitamin E, A, C and B-carotene or other substances like zinc or selenium. The use of antioxidants is stimulated by recent observation that unstable highly reactive molecules, the free radicals, are implicated in retinal injury, due to outer membranes peroxidation of photorreceptors and lisosomes increasing the lipofuscin accummulation in pigmentary epithelium of the retina. That leads to lipofuscin leakage on the form of drusen or basement membrane deposits that causes metabolie exchange impairment, directly affecting the photoreceptors.

Some studies show that high oxigem uptake on the macula and the ultraviolet radiation are the essential components for free radical generation. Others show that the use of antioxidants, in a partial way, in experimental animals and severe ill patients, brings important benefits only in early usage and in association, once the existing lesion, if necrotic, is irreversible no matters the adopted therapy. On the other hand na inicializating lesion is capable of regression .

In conclusion, though more studies are nedeed, the antioxidant therapy can be helpful in impairs the development of the disease and, in several cases, even make it reversible.

Key Words: Age related macular degeneration, free radicals, antioxidantes.

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