Quarenta e um pacientes com traumatismo craniencefálico grave, sem infecção na internação, foram randomizados e estratificados para a gravidade com a finalidade de se estudar a prevenção de pneumonia e de septicemia com o emprego de imunomodulador (glucana). Vinte e um pacientes receberam glucana profilaticamente e os restantes serviram como controle.
Observamos uma queda de 55% para 9,5% na incidência de pneumonia (p < 0,01) e de 35% para 9,5%na incidência de septicemia (p < 0,05). A incidência de pneumonia e ou septicemia sofreu uma queda de 65% para 14,3% (p < 0,005) e a mortalidade relacionada à infecção caiu de 30% para 4,8% (p <0,05). Não houve necessidade de antibioticoterapia em 48% dos pacientes que receberam o imunoestimulante.
Concluímos que a glucana administrada a pacientes politraumatizados, age profilaticamente diminuindo a incidência de infecção hospitalar.

In an effort to prevent nosocomial pneumonia and sepsis, we trated severe multiple trauma patients with a immunomodulator: beta 1 - 3 polyglicose (glucan). forty - one patients without infection on admission were stratified using trauma score and inclused in a randomized controlled trial. They were divided into a control group ( n = 20 )and glucan group ( n = 21 ). Pneumonia occurred in 11 of 20 ( 55% )control group and in 2 of 21 (9,5%) recipients of glucan ( p < 0,01 ). Sepsis occurred in 7 of 20 ( 35% )glucan treated patients ( p < 0,05 ). When we consider patients with pneumonia and sepsis we observed a decrease in nosocomial infection from 65% to 14,4 percent ( p < 0,001 ). The mortality rate related to infection was 30 percent in patients in the control group and 4,4 percent in the group treated with glucan ( p<0,05 ). The general mortality rate, cerebral deaths excluded , was 42,1% (8/19) in controls and 23,5% (4/17) in glucan group. We concluded that the incidence of pneumonia and sepsis, and the mortality related to infection can be reduced with the prophilatic use of glucan in multiple trauma patients.

Nos pacientes com traumatismo craniencefálico, nos politraumatizados, nas queimaduras externas e no pós operatório de cirurgias de grande porte e de neoplasias malignas, ocorre um defeito complexo do sistema imunológico, cujo resultado é a diminuição das defesas do hospedeiro e o aparecimento de infecções graves como a pneumonia e a septicemia (1, 2, 3 e 4 ). Estas infecções adquiridas no hospital por um paciente imunologicamente deficiente são de difícil tratamento, mesmo empregando-se antibióticos potentes e de última geração (2, 5 e 6).
Em animais de experimentação o uso de imunoestimulantes previamente à inoculação de bactérias, vírus ou fungos mostraram diminuição da gravidade da infecção associada com menores índices de mortalidade. Grande parte destes trabalhos utilizaram um polissacáride derivado da parede celular do sacccharomices cerevisae (glucana) a qual atua sobre a imunidade celular, a imunidade humoral e a função dos neutrofilos (7). A glucana já foi empregada nos seres humanos no tratamento adjuvante de neoplasias (17).
No presente estudo, administramos glucana profilaticamente de uma forma estratificada para a gravidade, duplo cega e randomizada, a pacientes com traumatismo craniencefálicos graves, sem infecção nas primeiras 48 horas de internação com a finalidade de diminuir a incidência de pneumonia e de septicemia.

As radiografias foram interpretadas por dois intensivistas que não tinham conhecimento do grupo a que pertencia o paciente.
O diagnostico de septicemia foi feito quando surgiu hemocultura positiva acrescida de pelo menos quatro dos seis seguintes critérios:
1- febre superior a 38,9ºC e ou calafrios ou hipotermia;
2- hipocapnia (PaO2 inferior a 32 mmg );
3- taquicardia ( freqüência cardíaca superior a 110 bat / min );
4- hipotensão ( pressão arterial sistólica inferior a 90 mmg em decúbito dorsal );
5- número de leucócitos inferior a 3.500 ou superior a 15.000 céls / mm3 ou neutrofilos imaturos superior a 20%;
6- trombocitopenia ( número de plaquetas inferior a 100 mil / mm3 ).

Em relação ao grupo controle, observamos no grupo com imunoprofilaxia, a diminuição do numero de dias de ventilação artificial de 11,6 +- 8,4 para 8,3 +- 5,6 dias e a diminuição da permanência hospitalar de 22,7 +-14 para 15,5 +- 11 dias. Estes dados, aliados ao menor consumo de antibióticos, fez cair o custo hospitalar em 40% no grupo glucana.
Na admissão dos pacientes na UTI, consegui-se cultivar bactérias na secreção traqueal de 62% (13/21) dos pacientes do grupo glucana e de 45% ( 7/20 ) do grupo controle. Na evolução a incidência de colonização se iguala em ambos os grupos chegando a 65%.
No grupo glucana conseguiu-se cultivar na secreção traqueal oito tipos diferentes de bactérias por 27 vezes: s. aureus (6): streptococcus alfa hemolítico do grupo viridans (5), pseudomonas (4), streptococcus alfa hemolíticos do grupo pneumoniae (3), bacilos gram negativos não fermentativos (3) proteus (2), klebsiella pneumoniae (2) e enterobacter (2). No grupo controle conseguiu-se cultivar 11 tipos de bactérias por 36 vezes proteus (7) klebsiella pneumoniae (5), pseudomonas (4), streptococcus hemolíticos do grupo pneumoniae (3), bacilos gram negativos não fermentativos (3), e. coli (3) s. aureus (2), enterobacter (2), s. epidermidis (1) streptococcus hemolíticos do grupo A(1). No grupo glucana houve dois casos de septicemias um por s. aureus e outro por s. epidermidis e no grupo controle, sete casos de septicemia; três por enterobacter, três por s. aureus e um por e. coli.

É imperativo o encontro de novas estratégias de prevenção de pneumonias e de septicemias no paciente grave. A pneumonia nosocomial é a causa mais comum de mortalidade por infecção hospitalar sendo a responsável por 15% dos óbitos hospitalares (10). Ela pode se desenvolver em até 70% dos pacientes entubados e sob ventilação artificial com um índice de mortalidade superior a 50% (11).
Muito interessante o trabalho de bell e colaboradores (12) que compararam os achados de necropsia com o diagnostico clinico de pneumonias e encontraram um diagnostico falso negativo em 62% dos casos. Estes autores constataram também que os sinais clínicos de pneumonias apareceram em estágios mais avançados da doença, quando geralmente é muito tarde para um adequado tratamento com antibióticos, porque, quando a infecção pulmonar se instala estabelece-se um ciclo auto perpetuante de falência das defesas antibacterianas locais, devido ao acumulo de produtos bacterianos (13), de edema, de hipoxia e de acidemia (14), fatores estes que facilitam a refratariedade das pneumonias aos antibióticos. Desta maneira é de capital importância o encontro de novas estratégias de prevenção de pneumonias e de septicemias no paciente grave.
Tentativas de tratar a colonização oro-traqueal com antibióticos sistêmicos, antes do aparecimento dos sintomas clínicos de pneumonias, tem sido insatisfatórios e aumentam o risco de superinfecção com o conseqüente aumento da morbilidade e da mortalidade (15,16, 17, 18, 19 e 20 ). A nova geração de antibióticos potentes e de largo espectro não resolveram este tipo de problema ( 21 e 22 ).
O uso profilático de antibióticos tópicos juntamente com o sistêmico tem conseguido prevenir a colonização oro - traqueal e tem diminuído a incidência de pneumonia (23, 24 ), porem não altera o principal que é a mortalidade geral dos grupos estudados (24, 25 ).
Sabe-se que no paciente gravemente enfermo ocorre colonização do trato respiratório superior por bacilos gram - negativos e que a prevalência de tal colonização se correlaciona com a gravidade da moléstia do paciente ( 19, 25, 26 ), chegando a atingir 50 a 90% dos pacientes internados para cuidados intensivos ( 27, 28 ). Isto quer dizer que o aparecimento de colonização oro - traqueal significa que o paciente é grave e que possui um fator a mais para adquirir infecção (25).
Nós cremos que a abordagem mais racional para a prevenção de infecção é melhorar as defesas imunológicas do hospedeiro e não somente matar os germes que nele crescem. Com a estimulação do sistema reticulo endotelial estaremos não só interferindo nos mecanismos gerais de defesas mas também nos mecanismos de regeneração e reparo celular (função trófica do sistema imune) (29).
Os pacientes criticamente enfermos apresentam alto risco de adquirir infecção nosocomial, ( 24,30 ) e como já vimos, uma das principais razões para este fato são os defeitos adquiridos do sistema imune da defesa sistêmica contra a infecção (31). A importância da função de defesa anti - infecciosa do pulmão é conhecida a longo tempo (3, 32, 33) e depende do sistema mucociliar, do sistema complemento, dos anticorpos e, principalmente, dos macrófagos alveolares e dos neutrófilos (33, 34, 35). Para alguns autores a pneumonia somente se desenvolve após a falência das defesas do pulmão em sanear e matar o inoculo aspirado (2, 36).
Vários foram os defeitos imunológicos detectados em pacientes graves e em animais de experimentação, Boxerbaun verificou que o soro de pacientes com fibrose cística pulmonar, possui a capacidade de inibir a atividade fagocitária dos macrófagos alveolares de coelho ao pseudomonas aeruginosa (37).
A velocidade de depuração bacteriana para o streptococus pneumonia e para vários bacilos gram negativos é aumentada por previa imunização do animal e é diminuída pela deficiência do complemento (38, 39).
Em pacientes diabéticos com pneumonia, existe baixa atividade bacteriana dos neutrófilos em relação ao staphilococcus aureus (40). Outros trabalhos também sugeriram perturbações das funções dos neutrofilos na vigência de infecção bacteriana (41, 42).
Richardson, verificou que as infecções pulmonares que complicam os abcessos intra abdominais são favorecidas pela diminuição da capacidade dos macrófagos alveolares eliminarem os germes introduzidos pela traquéia (43).
O emprego da imunomodulação na profilaxia da infecção não é novidade nem em animais de experimentação nem em seres humanos.
A vacina polivalente de pneumococos é eficaz na prevenção de pneumonia pelas cepas incluídas nas vacinas (44).
A imunização de pacientes cirúrgicos gravemente enfermos com vacina de pseudomonas aeruginosa polivamente reduz a incidência de infecções invasivas incluindo a pneumonia, sem influenciar entretanto a mortalidade (45).
Braude e colaboradores forneceram os anticorpos já prontos. Com o uso profilático do antisoro J-5 em pacientes neutropênicos, conseguiram reduzir a morbilidade e os episódios da bacteremia (46) e em pacientes com bacteremia já instalada conseguiram diminuir a mortalidade (47). O emprego de soro inespecífico contra bactérias gram negativas em animais de experimentação conferiu proteção a infecções provocadas por e. coli, klebsiella, pseudomonas, salmonellas typhimurium, meningococo e hemophilus influenzae tipo b (48, 49, 50, 51, 52).
McLean e colaboradores, empregaram o levamisol em pacientes anérgicos no pré e pós operatório e conseguiram diminuir a incidência de sepse, porém, não conseguiram o mais importante , diminuir a mortalidade (53).
Di Luzio e colaboradores conseguiram diminuir a mortalidade de animais de experimentação, com o emprego da glucana profilática em uma série de infecções provocadas por bactérias, vírus, fungos e protozoarios. (7).
Em ratos, o uso profilático da glucana, conseguiu diminuir a mortalidade por pneumonia provocado pelo staphilococcus aureus e pela klebsiella pneumoniae. Nestes animais demonstrou-se grande aumento do número e do tamanho dos macrófagos alveolares, aliado ao aumento da função de fagocitar e matar as bactérias (54).
A injeção prévia de glucana também foi eficaz em prevenir a mortalidade na sepse experimental por s. aureus, e. coli, klebsiella pneumoniae, pneumococo (61), streptococcus pyogenes, proteus vulgares, pseudomonas fluorocens, micrococcus pyogenes e bacillus anthracis (55, 62).
A glucana possui vários efeitos benéficos sobre o sistema imunológico em animais e seres humanos: aumento do número, tamanho e função dos macrófagos (63, 64), aumento da secreção de lisozima (57, 65) é de fator necrose tumoral pelo macrófago (66), aumento da depuração de antígenos (67, 68) , aumento da atividade das unidades formadoras de colônias (69, 70, 71, 72) e aumento da atividade citolítica sobre células tumorais "in vivo" (8, 73, 74, 75).
O diagnostico de pneumonia nos pacientes de UTI é difícil porque freqüentemente eles apresentam imagens pulmonares que radiograficamente mimetizam a pneumonia como é o caso do edema pulmonar, da atelectasia persistente e da pneumonite química (20), sendo também freqüente encontrarmos nestes pacientes colonização oro-traqueal, febre e leucocitose. Entretanto, o cuidado de apenas admitir no estudo os pacientes com radiografia toráxica sem condensação e somente diagnosticar pneumonia após surgir condensação persistente, acrescido dos critérios já expostos tornam pequenas as possibilidades de diagnósticos falso positivo.
A cimetidine causa elevação do ph gástrico, o que facilita o crescimento de bactérias no estômago com a subseqüente colonização traqueal (76). Ela também altera a resposta inflamatório e imune do pulmão (77), efeitos estes que aumentam a incidência de pneumonia no paciente entubado (78). Por estas razões é que ressaltamos que as doses de cimetidine empregados neste estudo foram semelhantes nos grupos controle e glucana.
Os costicosteróides e o thionembutal interferem no sistema imunológico, porém, a quantidade desses dois fármacos também foi semelhante nos dois grupos.
A falta de resposta ao teste de hipersensibilidade tardia (anergia e hipoergia) relaciona-se com a gravidade do trauma e esta associada ao aumento de freqüência de sepse e da mortalidade (80, 81). Em nosso estudo praticamente todos os pacientes apresentaram anergia, denotando a gravidade das lesões e a alta susceptibilidade de ambos os grupos adquirirem infecção. É importante frisar que todos os controles normais apresentaram testes classificados como normérgicos.
A incidência de pneumonia nosocomial de 55% e de septicemia de 35%, verificada no presente trabalho no grupo controle, é semelhante à encontrada na literatura em politraumatizados que necessitaram de ventilação mecânica (82, 83, 84). O presente trabalho mostra a influencia da imunoprofilaxia na historia natural da pneumonia e da septicemia, diminuindo a freqüência de ambas para 9,5%.
Cerca de 10% das bacteremias em hospital geral se originam de infecções do trato respiratório inferior (85, 86). Em nosso estudo, verificamos uma incidência de 25% de septicemias que se seguiram à ocorrência de pneumonia no grupo controle e de 4,8% no grupo glucana. Estes dados mostram ao lado da gravidade da população estudada, a interferência benéfica da imunoestimulação na profilaxia da septicemia pós pneumonia.
No presente trabalho em dois grupos homogêneos de pacientes comparáveis quanto à gravidade, conseguimos de maneira randomizada e duplo cego diminuir significantemente a incidência de pneumonia e de septicemia com o emprego da imunoprofilaxia. É importante ressaltar que a metade dos pacientes do grupo glucana não necessitaram de antibióticos e esses resultados foram obtidos apesar do uso tardio da imunoestimulação , que somente foi iniciada em media 46 horas após a admissão hospitalar. Apesar do índice de colonização traqueal chegar a 65% em ambos os grupos, denotando a gravidade dos pacientes estudados, conseguiu-se com a imunoprofilaxia diminuir a incidência de infecções invasivas.
O menor número de casos de pneumonia e de septicemia no grupo glucana encurtam a permanência do paciente na UTI e no hospital, dados estes que aliados ao menor uso de antibióticos e ao baixo custo da glucana proporcionam uma redução de 40% no custo hospitalar.
Verificamos uma queda importante da mortalidade relacionada à infecção de 30% para 4,8%. Entretanto, a queda da mortalidade geral de 42,1% para 23,5%, embora importante, não atingiu significância estatística, fato que pode ser explicado pela real gravidade das lesões encefálicas e pelo pequeno número de pacientes.
Outro aspecto do problema e cada vez mais valorizado, é a produção e a manutenção das lesões orgânicas e funcionais pelo aumento da geração das espécies reativas tóxicas de oxigênio. Cremos que se abordássemos o doente grave com medidas para aumentar a atividade do sistema imunológico (resistência orgânica contra infecção e função trófica) juntamente com medidas para diminuir a geração dos radicais livres (diminuição de lesões), teríamos mais chances de diminuir a mortalidade geral.
Os resultados obtidos no presente estudo animam a continuar trilhando os caminhos da imunomodulação no tratamento do doente grave.