José de Felippe Junior

“As enfermidades são muito antigas e nada a respeito delas mudou. Somos nós que mudamos ao aprender a reconhecer nelas o que antes não percebíamos”

Charcot

É difícil encontrar na literatura médica benefícios da terapia antihipertensiva clássica na hipertensão essencial moderada (Medical Reseach Council – 1988) e sabe-se que o rígido controle da pressão arterial apenas reduz moderadamente a incidência da doença macrovascular (Collins- 1990), sendo importante irmos em busca de abordagens mais fisiológicas cujo alvo não se restringe unicamente à pressão arterial. Daí surgiu o uso do óleo de peixe de águas frias - ácido graxo ômega-3 , os exercícios moderados , uma dieta pobre em carboidratos refinados e gorduras saturadas , a diminuição dos níveis de insulinemia, parar de fumar, etc. ( Felippe- 1990-1994-2000-2001-2005 a, b, c). Aqui vamos escrever sobre o óleo de peixe.

Em 1951 Ehrstrom notou que “a hipertensão arterial maligna nunca havia sido diagnosticada no Norte da Groelândia e a hipertensão essencial era muito rara”. (Ehrstrom – 1951). A baixa mortalidade por doença coronariana nos Esquimós centrou o interesse dos pesquisadores sobre os potenciais benefícios dos ácidos graxos polinsaturados do óleo de peixe sobre os lípides do sangue, a agregação plaquetária e os efeitos antinflamátorios e imunológicos (Dyerberg – 1978 , Kromann – 1980 , Lee – 1985 , Phillipson – 1985).

De 15 trabalhos antes de 1989 que revimos, 9 deles mostraram que os ácidos graxos ômega-3 realmente reduzem a pressão arterial (Knapp – 1989a). Investigações controladas de pacientes hipertensos cuidadosamente monitorados (Knapp – 1989b) e estudos de intervenção populacional (Bonaa - 1990), confirmam que boas doses de óleo de peixe reduzem a pressão arterial na hipertensão essencial.

De uma maneira geral os trabalhos escritos em países da Europa, União Soviética, África e Austrália mostram um bom efeito dos ácidos graxos ômega-3 sobre a pressão arterial. Entretanto na América do Norte, onde as indústrias e o poder econômico ditam as suas próprias verdades científicas, os ômega-3 não mostram resultados tão benéficos, tornando quase impossível distinguir neste País os trabalhos com conflito de interesse.

Venter, pesquisador africano, em 1988 em trabalho duplo cego, controlado com placebo e cruzado tratou 25 pacientes não obesos com hipertensão arterial essencial moderada. O grupo que recebeu a suplementação com ômega-3 ( Efamol-marine 3 cápsulas 3 vezes ao dia) apresentou queda significante da pressão sistólica em 8 semanas de ingestão do ácido graxo (PA : 160/100 caiu para 140/90 mmHg). O Efamol – marine contém em 1 cápsula: 275 mg da ácido linoleico , 40 mg de ácido gamalinolenico e 20 mg de ácido eicosapentanoico. Sabe-se que somente o ácido gamalinolenico e o eicosapentanoico possuem a capacidade de diminuir a pressão arterial. O grupo que recebeu somente o ácido alfa linolenico não apresentou queda de pressão.

Parece que doses acima de 3 gramas de óleo de peixe de água gelada são necessárias para reduzir a pressão arterial de hipertensos e muito importante esta dose não altera a pressão de normotensos .

Em um trabalho tipo meta-análise, Morris pode constatar evidências de um efeito dose-resposta, isto é, maior a dose ingerida do óleo maior a queda de pressão arterial (Morris - 1993).

Kaare Bonaa, pesquisador da Noruega, estudou156 homens e mulheres com hipertensão essencial moderada não previamente tratada, de uma pequena cidade norueguesa, em estudo randomizado, duplo cego e controlado com placebo. Um grupo recebeu por 10 semanas, 6 g ao dia de uma preparação com 85% de ácido eicosapentanoico e docosahexanoico e o outro grupo recebeu 6 g ao dia de óleo de milho. A suplementação foi administrada em cápsulas de 1000 mg na dose inicial de 1 g ao dia aumentando-se gradativamernte para 6 g ao dia , para melhorar a tolerabilidade ao óleo. O óleo de peixe estava na forma etil-ester (etil-ester K85, Norsk Hydro, Oslo, Norway).

Em 10 semans a pressão sistólica caiu 4,6 mmHg (p=0,002) e a pressão diastólica caiu 3,0 mmHg (p=0,0002) no grupo que recebeu o óleo de peixe. De um modo geral a pressão arterial caiu de 145/95 para 140/92 mmHg em 10 semanas de óleo de peixe. Não houve alterações de pressão no grupo que recebeu o óleo de milho. A diminuição da pressão arterial foi maior à medida que aumentava o nível de fosfolípide ômega-3 no plasma (Bonaa – 1990).

É importante salientar que nos pacientes que comiam peixe pelo menos 3 vezes por semana os resultados foram melhores. Incluindo-se apenas homens que consumiam peixe 3 vezes por semana a queda da pressão sistólica atingiu os 11,2 mmHg e a diastólica, 5,6 mmHg. Outro fato digno de nota é que 32% dos pacientes ingerindo óleo de peixe não apresentaram nenhuma modificação da pressão arterial.

Após 10 semanas de óleo de peixe o nível de :

ácido linoleico caiu de 275 para 220 mg/l
ácido araquidonico caiu de 107 para 94 mg/l
ácido eicosapentanoico aumentou de 45 para 115 mg/l
ácido docosahexanoico aumentou de 113 para 136 mg/l
todos gorduras saturadas, não houve modificação: de 550 para 546 mg/l
todos ácidos graxos, não houve modificação: de 1358 para 1359 mg/l

O autor verificou ainda que embora tanto o ácido eicosapentanoico como o docosahexanoico são importantes para reduzir a pressão arterial o mais importante deles é o eicosapentanoico.

Knapp em 1989, em estudo aberto em homens brancos e não fumantes mostrou que 1,8 g ao dia de ácido eicosapentanoico não interfere na pressão arterial, porém 9 g ao dia diminui a pressão sistólica em 6,5 mmHg e a pressão diastólica em 4,4 mmHg. Os resultados do trabalho de Bonaa, nos mostram que não precisamos chegar a doses tão altas.

Margolin em 1991 estudou 46 idosos hipertensos de um modo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo e cruzado. O período de tratamento foi de 4 semanas com um período de “washout” de 3 semanas. Comparou 9g ao dia de óleo de peixe com 9 g de óleo de milho. O grupo com óleo de peixe recebeu 3 cápsulas de 1000mg, três vezes ao dia . Cada cápsula continha 30% de EPA, 22% de DHA e 1mg de vitamina E. A vitamina D foi removida para evitar intoxicação. No final a quantidade diária de ômega-3 administrada foi de 4,7 g/dia (52% de 9g/dia). O resultado foi muito bom: a pressão sistólica caiu 11,7 mmHg e a pressão diastólica caiu 5,4 mmHg em 4 semanas de tratamento, ambas com significância estatística.

Em 1991 Peter Singer, pesquisador alemão, reviu os estudos clínicos dos efeitos hipotensores dos ácidos graxos ômega-3 . De 8 estudos de pacientes com hipertensão essencial moderada que receberam em média 5 g/dia de ômega-3 verificou que a pressão sistólica caiu em torno de 10 mmH e a diastólica, 6 mmHg. Quanto maior a pressão inicial maiores são os efeitos hipotensores. Em um estudo que durou 28 semanas a pressão sistólica reduziu 16 mmHg e a diastólica, 8 mmHg.

Uma comparação dos efeitos hipotensores da sardinha (“mackerel”)em lata com o arenque em lata, 5 g ao dia de ômega-3, por 2 semanas em trabalho randomizado e cruzado mostrou uma significante redução da pressão arterial somente com a sardinha (queda de 9 a 17 mmHg da pressão sistólica e de 3 a 11 mmHg na pressão diastólica). Lembrar que são necessárias 12 latas de sardinha para suplementar 5g de ômega-3. Outros trabalhos mostraram efeitos hipotensores com 3 latas de sardinha por semana durante meses de tratamento e outros trabalhos não mostraram nenhum efeito mesmo, com as 12 latas/dia.

Comparação do óleo de peixe com drogas antihipertensivas

Em 47 pacientes com hipertensão arterial moderada após um período de 4 semanas de observação comparou-se o propranolol 80mg/dia com o óleo de peixe 9g/dia, administrados por 36 semanas sozinhos ou em combinação de ambos por 12 semanas. O resultado foi a mesma redução de pressão arterial tanto com o propranolol como com o óleo de peixe. A combinação de ambos amplifica o efeito hipotensor (in Singer-1991).

Modo de Ação dos Ácidos Graxos Ômega-3 na Hipertensão Arterial

a - Síntese de eicosanoides

A explicação mais aceita sobre o mecanismo de ação dos ômega-3 na redução da pressão arterial é a diminuição da síntese de tromboxane A2 e aumento da síntese de prostaciclinas (PGI2 e PGI3) e de tromboxane A3 (Knapp-1989). Lembremos que o tromboxane A2 é vasoconstritor e as prostaciclinas são vasodilatadoras. O EPA da dieta é convertido em PGI3 no homem e não suprime a formação de PGI2 a partir do ácido araquidonico.

Na pré eclampsia , durante a hipertensão , já se verificou aumento da síntese de tromboxane A2. Aqui observa-se o papel favorável da aspirina diminuindo tanto a pressão arterial como os níveis de tromboxano (Meagher-1993).

Os ácidos graxos ômega-3 diminuem a síntese de tromboxane A2 em homens com aterosclerose e em mulheres na pré eclampsia (Knapp-1986 , Schiff-1993). Nestas mulheres o ômega-3 não provoca excesso de sangramento durante o parto.

b- Diois derivados do ácido eicosapentanoico

Existe muito interesse no papel do citocromo P-450 produzindo epoxidos a partir do ácido araquidonico, tais substâncias são vasodilatadoras. Quantidades substanciais de compostos análogos aos epoxidos são derivados do ácido eicosapentanoico durante a ingestão de ácidos graxos ômega-3 (Knapp-1991). Na grávida hipertensa também já se apontou aumento da síntese de epoxidos derivados do ácido araquidonico (Catella-1990).

c - Diminuição da sensibilidade à angiotensina e alterações na microcirculação

Os ácidos graxos ômega-3 diminuem a sensibilidade vascular aos efeitos da angiotensina (Kenny-1992 , Weisser-1990).

O aumento da atividade plasmática da renina observada nos pacientes hipertensos que estão ingerindo ômega-3 , assim como o alto nível de renina observado nos Esquimós pode ser interpretado como efeito homeostático contra regulatorio (Singer-1985 , Jorgensen-1986).

A melhoria da microcirculação com a diminuição da viscosidade do sangue e o aumento da flexibilidade dos eritrócitos contribuem para a queda da pressão arterial (Terano – 1983 , Cartwright – 1985).

d - Efeito em eletrolitos: sódio, potássio e cálcio

O efeito hipotensor dos ômega-3 não pode ser atribuído somente à alteração da síntese dos produtos da ciclooxigenase (Knapp-1991 in Knapp-1996), porque esses ácidos graxos provocam aumento da excreção renal de sódio, diminuição do cálcio intracelular e aumento do potássio intracelular, fatores que levam à diminuição da volemia e ao relaxamento da musculatura arteriolar. Essas alterações também provocam menor reatividade vascular a substancias vasoconstritoras como a adrenalina e a noradrenalina.

e - Resistência à Insulina e Insulinemia

Toft em 1995,estudou 78 pessoas hipertensas não diabéticas de forma randomizada e controlada com placebo. Dez semanas de suplementação com ômega-3 reduziu a pressão arterial, porém, não acarretou nenhum efeito sobre a tolerância à glicose ou sobre a resistência à insulina testada com sobrecarga de glicose e uma variedade da técnica do clampeamento insulinico.

Trevor também não observou efeito independente do óleo de peixe sobre a resistência à insulina e insulinemia, em obesos hipertensos que perderam peso. Neste trabalho o autor notou maior queda de peso nos pacientes com restrição calórica que usaram o ômega-3. Verificaram no estudo queda dos triglicérides e aumento do HDL2 colesterol com diminuição do HDL3 colesterol , mantendo-se sem alteração o HDL total e o LDL total (Trevor-1999).

Conclusão

Os dados de literatura sugerem que os ácidos graxos polinsaturados ômega-3 , principalmente o ácido eicosapentanoico (EPA) possuem realmente efeito hipotensor na hipertensão essencial moderada.

É muito importante saber que o óleo de peixe interfere em vários locais do organismo ao lado de reduzir a pressão arterial e que possivelmente seja esta a razão dele diminuir o risco da doença coronariana, o que as drogas antihipertensivas não conseguem.

É chegado o momento de estudar melhor os nossos pacientes hipertensos, pois como já vimos a mudança de estilo de vida reduz a pressão arterial; drogas como a metformina que diminui a resistência da membrana à insulina reduzem a pressão arterial e os ácidos graxos ômega-3 por vários mecanismos também reduzem a pressão arterial e de fundamental importância as três estratégias diminuem o risco de coronariopatia.

A estratégia convencional aprendida na Escola e que é “ensinada” no dia a dia pelos propagandistas de laboratório, em um curto-circuito cerebral médico pernicioso: hipertensão = droga hipotensora , deve ser revista o quanto antes.

Lembrando os ensinamentos do nosso querido e saudoso professor Maffei :

“ Hoje muitos médicos nada mais são que camelôs da indústria farmacêutica”

Walter Edgar Maffei

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